本课程是以学员为中心能力导向的行动学习法，让学员努力多多，收获多多，确保效果85%以上，凡老师要求学习严格，学员努力，辛勤付出，训练能力，收获多多。能够保证上课效果。

本课程故障树分析（FTA）方法是在日本公司做产品研发和精益项目管理改善的实际基础上，结合大学教质量管理的基础上设计的。故障树分析是一项系统思考的思维，对问题风险进行系统的分析，并且估计风险程度和概率，在问题风险预防阶段花很大的时间，后面的质量可能得到改善。高层领导参与决定论证，对项目成败的起着关键因素。

中国有件话，预则立，就是要做预防，质量问题预防为主，产品在设计时间就要注意问题的发生安全问题也，故障树分析（FTA）方法。故障树分析法由美国贝尔电话研究所的沃森（Watson）和默恩斯(Mearns)于1961年首次提出并应用于分析民兵式导弹发射控制系统的。其后，波音公司的哈斯尔（Hasse）、舒劳德（Schroder）、杰克逊（Jackson）等人研制出故障树分析法计算程序，标志着故障树分析法进入了以波音公司为中心的宇航领域。1974年，美国原子能委员会发表了以麻省理工学院（MIT）拉斯穆森（Rasmussen）为首的有60名专家参与的安全组进行了两年研究而编写的长达3000页的“商用轻水反应堆核电站事故危险性评价”的报告，该报告采用了美国国家航空和管理部于60年代发展起来的事件树（ET: Event Tree）和故障树分析方法，以美国100座核电反应堆为对象对核电站进行了风险评价，使FTA的应用得到很大发展。这一报告的发表引起了各方面的很大反响，被称为FTA发展进程中的一个重要里程碑。并推动了故障树分析法从宇航、核能进入电子、化工和机械等工业领域。

【课程对象】

中高层管理人员、项目经理、主管、设计工程师、项目职员等相关人员

【课程时间】

实战版1天

【课程目标】

1． 掌握故障树分析定义

2． 掌握故障分析的逻辑原理和符号

3． 掌握故障分析的步骤和方法

4． **本课程能掌握预防故障发生，降低产品故障发生概率；

5． 发生的故障能进行分析原因及解决问题。

6． 故障分析之道，领导、管理和技术同行，项目化小组团队，配套管理制度，创新管理                    

项目团队导入

l 成立项目小组，每组5～6人

l 根据自己小组,选择实际工作中的项目为案例，讨论工作中的项目

l 考核采用计分的方式,总分为每组的课堂的成绩和作业成绩

l 30%的时间作为互动时间,增加课程学习实操性，行动学习法

掌握组织结构和团队特点。

 把公司产品常见的问题列出来，分析原因，那些是代表性的问题，作为案例，进行讨论。

     案例：电机故障树

**章、故障树分析（FTA）方法

1、故障树分析（FTA）方法概念：FTA (Failure Tree Analysis) 故障树分析，又称失效树分析。

故障树分析把系统**不希望发生的故障状态作为逻辑分析的目标，在故障树中称为顶事件，继而找出导致这一故障状态发生的所有可能直接原因，在故障树中称为中间事件。再跟踪找出导致这些中间故障事件发生的所有可能直接原因。直追寻到引起中间事件发生的全部部件状态，在故障树中称为底事件。用相应的代表符号及逻辑们把顶事件、中间事件、底事件连接成树形逻辑图，责成此树形逻辑图为故障树。

2、原理:

**对可能造成产品故障的硬件、软件、环境、人为因素进行分析，从而确定产品的故障原因的各种可能的组合方式 和(或)发生概率。

3、FTA分析的4个主要步骤:

a 选择和确定顶事件：

 b 分析顶事件

 c 分析每一个与顶事件直接相联系的输入事件。

 d 重复上述步骤，逐级向下分解，

4、定性分析

目的是为了弄清系统（或设备）出现某种故障（即顶事件）的可能性有多少，分析哪些因素会引发系统的某种故障。

常用的指标是：顶事件发生的概率、底事件重要度等。

案例与练习：为什么产品焊接不牢固

产品设计人员对产品故障树分析

第二章、故障树FTA分析的程序

1、重要度分析

 故障树的简化

 故障树的模块分解

   案例与练习

2、故障树分析所用符号有三类，即事件符号，逻辑门符号，转移符号。

   事件符号如图1所示包括：

   （1） 矩形符号

   （2） 圆形符号

   （3） 屋形符号

   （4） 菱形符号

  案例与练习

3、 故障树逻辑门符号

   逻辑与门

   逻辑或门

  条件与门

  条件或门

   排斥或门

  限制门。

   顺序与门  

  表决门

    案例与练习

4、掌握故障树FTA分析的程序

（1）熟悉系统：

（2）调查事故：

（3）确定顶上事件：

（4）确定目标值：

（5）调查原因事件

（6）画出故障树

（7）分析：

（8）事故发生概率

（9）比较

（10）分析：原则上是上述10个步骤，在分析时可视具体问题灵活掌握

案例：电子产品按摩椅的故障分析

  练习：根据公司的情况，进行产品的故障分析和预防

第三节、8D问题分析法

D0：征兆/ 紧急反应措施

D1、成立小组与职责

D2、问题描述与头脑风暴

D3:Develop Containment  Action (暂时改善措施)

D4、确认并验证问题出现的根本原因

D5、永久解决问题的纠正措施的对策拟定，确认解决对策的正确性

D6、执行永久解决问题的纠正措施

D7、差错预防 - 防止再发生

D8、恭贺小组

   案例，胜美达改善8D案例，大量不同8D改善案例讨论，分析，结合自己公司，选择8D改善案例

第四节、故障树分析管理保障措施

一、领导，管理和技术同行，领导是关键

（一）、领导先行

（二）、项目管理，管理与技术同行

（三）、技术先行的误区

（四）、项目化管理组织

（五）、前期决策是关键

二、公司从上到下目标明确，项目管理推动动力

（一）、为什么要推行项目管理

（二）、扩大宣誓会议

三、专项组织架构，常规化

（一）部门组织设置

（二）项目协助部门专职人员

（三）总经理办公室项目领导

1. 事务团队——有关项目的骨干团队，工作

2. 产品团队——对与生产有关的成本单位进行定义。

3. 流程团队——有关流程成本单位的定义

4. SE团队——在制作成本数据库时，应根据各团队请求的成本资料制作用于项目开发的数据库。

5. 项目团队

四、以人为本

   关心员工，关心相关利益人

五、项目化小组

（一）、动员小组成立

（二）、成果展示推广会议

（三）、合理化建议

六、项目管理配套制度

（一）、管理制度

（二）、绩效制度

（三）、相关制度和流程，表格

七、全公司，项目管理推进

（一）、公司项目化管理

（二）、各部门推进项目化管理

八、创新管理

案例分析：       正反面案例       

故障树分析方案综合 评比，做成PPT综合大比武。

综合评价，学习的收获，感想，如何应用实际中，以及行动计划。

故障树沙盘训练总结

总结与答疑