【课程大纲】

**部分 保险业务投诉概述及监管形势

一、什么是保险投诉？

二、保险业消费者投诉形势分析——2021年银保监会处理逾16万件投诉，人身保险公司被投诉量较大

二、保险业监管形势分析

案例分析：保险监管严，莫碰“高压线”

四、保险合同纠纷处理的方式及原则

（一）保险合同争议的处理方式：

1、向保险公司或监管部门投诉

2、协商和解

3、申请第三方机构调解。

4、诉讼或仲裁。

（二）选用不同处理方式的原则——便捷原则和递进原则

第二部分 保险业容易引发投诉的主要违法违规行为案例解读

一、产品方面：

1、一些保险条款内容不明确、指代性不强。

2、对停售险种进行自动产品转换。

案例分析：

二、销售方面：

1、销售人员盲目追求业绩和佣金收入而未向消费者如实告知、披露保单信息的情况。——七种形式侵害消费者权益

案例分析：保险公司严重侵害消费者权利 收338万元大罚单

案例分析：保险合同复效后重置的观察期条款是否有效？

案例分析：“首月1元”保险“套路”消费者，浏览广告时“不小心”投保可以退吗？

案例分析：保险公司员工泄露客户信息被判刑

2、客户信息不真实。

3、规避保险销售可回溯管理规定。

三、理赔方面：

1、未及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供理赔所需单证资料；

2、销售人员代索赔时，不及时报案；

3、理赔附加限制条件；

案例分析：隐瞒疾病买保险索赔遭拒，保险公司应否担责？

案例分析：“顺风车”发生事故，保险应否赔付？

四、互联网保险方面：

1、互联网保险销售对保险产品关键信息说明不充分、不明确；

2、互联网业务中重要信息披露、风险提示、客户告知不够标准、清晰；

3、将投**程嵌入其他诸如网络借款等业务流程，而对保额、保费、保险责任、保险产品的承保机构等投保信息告知不足，导致消费者对投保不知情。

4、在网络销售中限制消费者的自由选择权；

5、互联网业务中的保险公司、中介机构、第三方网络平台的角色定位边界不清晰；

6、线上理赔管理不到位，消费者线上申请保险理赔后无人回复且等待时间长，线上线下理赔服务衔接不到位。

7、**第三方网络平台销售保险，发生争议纠纷时，销售平台和保险公司相互推诿、处理时效冗长。

8、保险公司和保险中介机构未完整保存互联网保险销售过程中投保人投保信息、操作轨迹、操作时间，以及保险公司接收投保申请时间等内容。

案例分析：

五、其它方面：

第三部分 处理保险合同纠纷的主要法律法规和法律问题

一、主要法律法规

1、《民法典》

2、《保险法》及其司法解释

3、《消费者权益保护法》

4、银保监会监管的相关规范性文件

二、保险合同纠纷投诉处理中的法律问题（案例分析，不再单列）

1、保险合同的成立生效问题

2、是否属于保险赔偿范围

3、投保人的如实告知义务问题

4、保险人的提示和明确说明义务问题

5、投保人、被保险人保险利益的确定问题

6、投保人的及时通知义务问题

7、保险责任认定的有关问题

8、机动车交通事故责任保险的有关问题

9、免责条款的范围

10、保险合同的解释问题

11、管辖确定

12、保险合同纠纷诉讼时效

三、保险合同投诉处理注意事项

1、注意审查保险事故是否存在;

2、正确地确定保险受益人;

3、恰当确定保险成立的时间;

4、恰当地确定保险责任时间;

5、注意在双方对有关条款有不同解释时的认定;

6、注意是否有工作人员与投保人合谋骗保。

第四部分 恶意投诉及非法“代理”投诉

一、什么是“恶意投诉”和非法“代理”投诉？

二、非法“代理”投诉产生的原因

1、保险公司重前轻后，对消费者投诉重视不够，投诉人合理的诉求得不到解决

2、保险服务比其他金融服务确实更为复杂，投诉人合法与非法，甚至犯罪，往往就是一步之遥

3、“专业吃保险的黄牛”的出现和壮大，使得问题愈加复杂，扑朔迷离

4、恶意非法投诉与处置失当互为因果

三、两者的行为特征及识别

1、在网络社交平台等渠道发布全额退保、理赔保障承诺信息

2、打着“专业保险维权”的名义，收取高额费用

3、与消费者约定违约金，甚至扣押消费者的保单、银行卡、身份证等。

4、唆使消费者向业务员“钓鱼取证”，收集“证据”，以“理”谈判

5、煽动消费者向监管部门实施格式化举报投诉，对于监管部门的决定申请复议

6、借助媒体网络曝光

案例分析：冒名代理投诉

案例分析：特殊时段投诉

案例分析：心理灰暗的缠诉“专家”

案例分析：诈骗者竟投诉被骗者

四、应对恶意及非法“代理”投诉的措施策略

（一）重视消费者的维权诉求，合理高效解决消费者投诉问题——依法依规

（二）准确识别非法代理投诉维权

（三）对消费者加大宣教力度，加以劝阻——讲明风险利害

1、谋取不正当利益与非法代理维权已涉嫌违法或犯罪

2、消费者的资金受损或遭受诈骗风险

3、消费者的个人信息泄露风险

4、合理选择适当的金融产品，多了解金融知识，提升金融素养，减少投诉。

（四）对非法代理维权勇敢说“不”——运用法律手段，借助监管合力

1、准确掌握相关法律法规和监管政策

2、引导消费者就非法代理投诉向有关部门举报

3、收集固定非法代理投诉的相关证据，移送司法机关

案例分析：

（五）行业监管及社会各部门形成合力，打击非法代理投诉维权

1、银保监会发布的《通知》等文件

2、司法机关对非法代理投诉维权的打击惩治

第五部分 保险行业合规经营的主要举措

一、积极构建三道防线，落实《合规管理办法》。

二、以保险消费者需求为中心，公平合理设计保险产品

三、以依法合规为红线，严格规范销售行为

四、加强经常性培训教育，形成共识，统一动作。

五、强化全员年度合规考核，保证合规管理落到实处。

六、按监管新规和行业自律新要求规范业务。

注：以上内容为正课内容，在案例剖析中举一反三、融汇贯通，加

入与之关联的法律知识和实践内容，内容可根据需求作适当调整。